Нарушения пищевого поведения психосоматической природы в общемедицинской практике // Клиническая медицина. 1997. № 3. С.44 - 46
В. И. Крылов, Е. Н. Лаптева (Санкт-Петербург)
Основными формами нарушений пищевого поведения пси-хосоматической природы являются нервная анорексия (НА) и нервная булимия (НБ). В последние годы прослеживается от-четливая тенденция к увеличению числа больных с НА и НБ [3—5]. Выраженность вторичных соматоэндокринных расстройств, стремление больных к диссимуляции психических нарушений затрудняют своевременную диагностику нарушений пищевого поведения. Больные с НА и НБ длительное время оказываются вне поля зрения врачей-психиатров, их необоснованно госпитализируют в соматические стационары [1, 2].
Настоящая публикация отражает опыт многолетнего совместного изучения нарушений пищевого поведения психосоматической природы, проводившегося сотрудниками кафедры психиатрии и медицинской психологии (зав. — доц. В. Д. Стяжкин) Санкт-Петербургского медицинского института им. И. П. Павлова и кафедры гастроэнтерологии (зав. — проф. А. Ю. Барановский) Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования врачей.
Клиническая картина
НА и НБ чаще всего наблюдаются в старшем подростковом и юношеском возрасте. Дебют заболевания обычно в возрасте 15-20 лет. Девушки заболевают значительно чаще юношей. Вероятность развития заболевания у женщин в 9—10 раз выше, чем у мужчин. Начало болезни часто совпадает с изменением жизненной ситуации: поступлением в высшее или среднее учебное заведение, отъездом из дома, сменой места работы. Толчком к развитию заболевания могут явиться негативные высказывания окружающих о внешности, полноте больных.
У больных НА самоограничение в питании связано с дис- морфоманическими переживаниями — болезненной убежденностью в чрезмерной, уродливой полноте. Больные самостоятельно проводят "коррекцию" пищевого рациона, исключая из него вначале легко усвояемые углеводы; затем ограничивают употребление белковых продуктов, жиров. Ограничение в еде сопровождается мучительной борьбой с голодом. Чтобы заглушить чувство голода, больные используют жевательную резинку, длительное время разжевывают пищу. Наряду с голоданием для снижения массы больные используют интенсивные физические нагрузки: изнуряют себя специальными физическими упражнениями, часами занимаются зарядкой, бегом. Насть больных для похудания принимают мочегонные и слабительные препараты, искусственно провоцируют рвоту с последующим промыванием желудка большим количеством воды.
Дисморфоманические переживания сочетаются с эмоцио-нальными нарушениями. У больных выявляются сниженный фон настроения, тревожные опасения нарушения диеты, прибавки в массе. Настроение зависит от того, насколько успешно идет коррекция внешности. Незначительное увеличение массы тела вызывает усиление тревоги, углубление депрессии. Диагностику НА затрудняет стремление больных к дисси- муляцйи. Убежденность в излишней полноте и желание похудеть тщательно скрываются. Больные отрицают сведения, сообщаемые родственниками, стремятся по мере возможности психологически мотивировать свое поведение. Очень часто отказ от еды объясняется "пищевой аллергией", "появлением болей после еды". Большое значение для диагностики имеет наблюдение среднего медицинского персонала. Больные обращают на себя внимание постоянным стремлением взвешиваться, отказом есть за общим столом, частыми посещениями ванных комнат и туалета.
При общем осмотре больных кожные покровы бледные с землистым оттенком. Тургор кожи снижен, полностью отсутствует подкожная жировая клетчатка. Потеря в массе тела достигает 30—40% от исходной. Выявляются трофические нарушения: ломкость ногтей, истончение и выпадение волос.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается ги-потензия. Типичной является синусовая брадикардия, сменяющаяся тахикардией при нагрузке, резких движениях. На ЭКГ диффузные изменения, характерные для дистрофических поражений миокарда: снижение зубцов Р и Г в стандартных отведениях, а иногда небольшое удлинение интервала P-Q, смещение сегмента ST ниже изолинии с переходом в двухфазный и растянутый зубец Т во II и III отведениях. При пальпации живота выявляется болезненность в эпигастральной области и по ходу кишечника. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости обнаруживается гастроэнтероптоз, при эндоскопии — атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Кислотность желудочного сока снижена.
В клиническом анализе крови гипохромная анемия, лейкопения с относительным лимфоцитозом, умеренная тромбоци- топения. Уровень сахара крови резко снижен. Содержание холестерина в плазме чаще снижено, реже бывает повышено за счет мобилизации жировых депо. Нарушение азотистого баланса проявляется снижением показателей общего азота, креатинина, мочевины в сыворотке крови и моче. Характерно повышение активности печеночных ферментов: глютаминтран- саминазы, лактат дегидрогеназы, щелочной фосфатазы. Отмечаются выраженные нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. В плазме крови выявляется снижение концентрации катионов калия, натрия, кальция и анионов хлора. Следствием обменных нарушений является сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза.
Одним из ранних симптомов НА у женщин является аменорея. Нарушение менструальной функции обусловлено расстройством гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы. У больных НА выявляется снижение плазматических уровней гонадотропинов. Расстройство эндокринной функции яичников проявляется снижением концентрации эстрона, эстрадиола, прогестерона при одновременном возрастании уровня тестостерона. Степень снижения концентрации гормонов коррелирует с величиной потери в массе тела.
Обращаясь к НБ , отметим, что ее основным проявлением выступают приступы переедания, связанные с пароксизмальным усилением аппетита и ослаблением чувства насыщения. Приступы переедания провоцируются внешними воздействиями или возникают спонтанно. Наиболее часто приступы провоцируются голоданием, эмоциональным напряжением, возникают по условнорефлекторному механизму.
Во время приступа больные поглощают большое количество высококалорийной пищи. Прием обычного количества пищи не вызывает привычного чувства насыщения. Едят больные жадно, суетливо, плохо прожевывая пищу. Прием пищи прекращается из-за болевых и дискомфортных ощущений в области желудка. Для облегчения состояния большинство больных искусственно провоцируют рвоту. Средняя продолжительность приступа около 1 ч. Частота приступов варьирует от 2—3 в месяц до нескольких в течение дня.
Чрезмерная озабоченность и неудовлетворенность внешностью находят отражение в формировании сверхценных идей, тревожных или навязчивых опасений. Больные опасаются прибавки в массе, убеждены в необходимости жесткого контроля за ней. После относительно непродолжительного периода голодания большая часть больных переходит на альтернативные способы поддержания массы, так как попытки ужесточения диеты провоцируют учащение приступов переедания. Основными приемами поддержания массы у больных НБ являются систематический прием мочегонных и слабительных препаратов, искусственное провоцирование рвоты.
Значительное место в клинической картине занимают аф-фективные нарушения. В межприступном периоде наблюдаются тревожные опасения повторения приступа, тревожное ожидание приступа. У части больных тревожное ожидание приступа провоцирует возникновение приступа булимии. Большинство больных скрывают от окружающих приступы переедания, рвоты, злоупотребление лекарственными препаратами. Тенденция к диссимуляции во многом обусловлена депрессивными переживаниями больных.
Отношение больных к заболеванию двойственное. Проти-воречивость позиции больных заключается в стремлении из-бавиться от приступов переедания с одновременным желанием сохранить минимальную массу. В отличие от пациентов с НА больные НБ понимают необходимость лечения, однако в процессе терапии занимают позицию скрытого противодействия, сопротивления.
Значительного похудания у больных НБ не отмечается, ко-лебания в массе составляют 2—3 кг. Характерным считается симптом Рассела — явления гиперкератоза на коже рук, вызванные травматизацией кожной ткани при провоцировании рвоты. При пальпации обнаруживаются болезненность и двустороннее увеличение слюнных околоушных желез. У больных с частыми самоиндуцированными рвотами, злоупотребляющих мочегонными, наблюдаются предсердные и желудочковые экстрасистолы, приступы суправентрикулярной и желудочковой тахикардии. Развитие нарушений сердечного ритма обусловлено снижением содержания калия в плазме.
В клиническом анализе крови отклонений от нормы не вы-является. Содержание сахара крови в пределах нормы, толе-рантность к глюкозе сохранена. У части больных отмечается повышение активности панкреатических ферментов. Повышение активности амилазы коррелирует с частотой приступов булимии и самоиндуцированных рвот. Характер нарушений электролитного и кислотно-щелочного баланса зависит от особенностей пищевого поведения. У больных, использующих для снижения массы диуретики (преимущественно потеря ионов хлора), выявляются гипохлоремический алкалоз и гипокалие- мия. В случаях злоупотребления слабительными (преимущественно потеря ионов натрия) возникают ацидоз и гиперкалие- мия за счет перехода калия из внутриклеточной жидкости во внеклеточную.
Для больных НБ характерны нарушения менструального цикла в виде олиго- и (или) гипоменореи; в отличие от больных НА стойкой аменореи у них не наблюдается. При лабораторном исследовании выявляется снижение концентрации гонадотропных гормонов гипофиза и эстрогенов.
Дифференциальная диагностика
Наибольшие трудности представляет разграничение НА и эндокринных заболеваний, сопровождающихся истощением У больных с эндокринной патологией выявляется повышенная утомляемость, вялость, пассивность. Больные НА, напротив, несмотря на выраженное истощение, длительное время сохраняют двигательную активность, не обнаруживают признаков астении. Важное значение для дифференциальной диагностики имеют симптомы, специфичные для различных эндокринных заболеваний (сахарного диабета, диффузного токсического зоба, гипофизарной кахексии, болезни Аддисона). Нужно помнить также об онкологических болезнях, различных "масках" туберкулеза, хронических заболеваниях кишечника и др.
Приступы булимии наблюдаются у больных эпилепсией, органическими поражениями диэнцефальной области, а также при относительно редко встречающихся синдромах Клейне— Левина и Клавера—Бака. При эпилепсии обращает на себя внимание внезапность возникновения, стереотипность приступов булимии. Часто началу приступа предшествует аура. Приступ булимии сопровождается при этом сужением сознания с частичной амнезией. Большое значение в диагностике эпилепсии имеют данные ЭЭГ.
Причиной органического поражения диэнцефальной области могут быть опухоли, воспалительные заболевания и че- репно-мозговые травмы. Для диагностики органических заболеваний головного мозга решающее значение имеют анамнестические данные, неврологический осмотр, результаты инструментальных исследований (краниографии, электроэнцефалографии, пневмоэнцефалографии, компьютерной томографии).
Синдром Клейне—Левина в отличие от НБ чаще наблюдается у мужчин. Характерным симптомом является гиперсомния в виде периодов непреодолимой сонливости. У больных с синдромом Клавера—Бака наряду с приступами булимии наблюдаются гиперсексуальность, избирательное выпадение высших подкорковых функций — зрительная агнозия.
Лечение
Лечение больных НА и НБ должно осуществляться врачом- психиатром или психотерапевтом. Бопьные с легкими формами нарушений пищевого поведения могут проходить лечение амбулаторно. Необходимость госпитализации больного может быть связана с психическими и соматическими проявлениями заболевания. В обязательной госпитализации по соматическим показаниям нуждаются больные с потерей более 25% исходной массы тела, тяжелыми нарушениями электролитного и кислотно-щелочного баланса, пароксизмальными нарушениями сердечного ритма. Госпитализация по психическому состоянию показана больным, находящимся в депрессивном состоянии с суицидными намерениями, с социально-психологической дезадаптацией, нарушением межличностных отношений.
Оптимальным является лечение больного в условиях пси-хосоматического или соматопсихиатрического отделения. Со-ставление пищевого рациона обязательно должно проводиться врачом-диетологом или гастроэнтерологом. Калорийность пищевого рациона 4000-5000 ккал обеспечивает прибавку в массе на 1—2 кг в неделю. Обязательным является 5—6-разо- вый прием пищи. Зондовое кормление должно применяться только по жизненным показаниям в состоянии кахексии при отказе больного от еды.
Система психокоррекционных мероприятий должна бази-роваться на индивидуальном, личностном подходе к больному. Психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на: 1) коррекцию представлений больного об идеальной массе и способах ее поддержания; 2) помощь в формировании навыков рационального питания; 3) достижение понимания больными психологических мотивов патологического пищевого поведения; 4) осознание роли личностно-эмоциональных проблем в генезе нарушений пищевого поведения.
Основными методами психотерапевтического воздействия являются индивидуальные и групповые собеседования. Решение поставленных задач достигается с помощью приемов рациональной (информирование, разъяснение, логическая коррекция) и поведенческой (поведенческий тренинг) психотерапии. Важное значение имеет вскрытие психогенетическое механизмов заболевания, стимуляция механизмов психологической защиты, изменение системы ценностей больного.
Препаратами выбора для лечения НА и НБ являются анти-депрессанты. Больным с преобладанием тревоги, беспокойства показаны антидепрессанты седативного действия — амит- риптилин, анафранил. В случаях преобладания подавленности, тоскливости предпочтительно назначение антидепрессантов стимулирующего действия — мелипрамина, пиразидола. Дозу препарата подбирают индивидуально, постепенно повышая до получения лечебного эффекта. Суточная доза антидепрессантов составляет 150—200 мг. Продолжительность лечения не менее 2-3 мес.
Больным с навязчивым страхом перед приемом пищи показано назначение транквилизаторов с сильным анксиолитическим действием: феназепам 1—3 мг/сут, диазепам 15—30 мг/сут. Нейролептики могут быть использованы при лечении больных, резистентных к терапии антидепрессантами. Наиболее эффективна комбинированная терапия антидепрессантами в сочетании с нейролептиками с мягким спектром действия: френолон 15—30 мг/сут, терален 50—75 мг/сут, эглонил 400-600 мг/сут.
С целью коррекции нарушений обмена веществ больным назначаются электролитные и витаминные препараты. Заметный эффект дает применение препаратов с анаболической активностью — кобамамида 1,5-3 мг/сут и карнитина 750— 1500 мг/сут.
ЛИТЕРАТУРА
1 Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В. Нервная ано-рексия. — М.. 1986.
2 Чазова Т. Е. // Клиническая эндокринология / Под ред. Н. Т. Старковой. — М., 1991. —С. 473—478.
3. Carlat D., Camargo G. // Amer. J. Psychiat. — 1991. — Vol. 148, N7.-P. 831-843.
4. Faiburn G., Belgin S. // Ibid. — 1990. — Vol. 147, N 3. — P. 401— 408.
5. Hsu L. K. Eating Disorders. — New York, 1990.
Версия для слабовидящих
Бесплатная парковка для посетителей Ленмедцентра
