Состояние сердечно-сосудистой системы при алиментарной недостаточности. Случай из практики семейного врача. // «Клиническое питание». - 2003. - № 1. - С. 33-34.


Е.Н. Лаптева, В.А. Болсуновский, В.А. Соколов, М.Ю. Лобанов,
Д.Р. Саркисян, Р.И. Гордашник
 
Состояние сердечно-сосудистой системы при алиментарной недостаточности. Случай из практики семейного врача.
 
Проблема недостаточного питания – одна из наиболее серьезных проблем, с которой сталкивается население разных стран, в том числе и России. Особая значимость обусловлена не только ее распространенностью в различных возрастных группах, но и развитием осложнений, нередко приводящих к смерти. В последние годы снижение материальной обеспеченности значительных слоев населения, «модные» диеты, запрещающие употребление тех или иных жизненно важных продуктов, различные стрессовые ситуации предоставили возможность врачам вновь встретиться c забытой со времен Великой Отечественной войны алиментарной недостаточностью, получившей название в 1941-45 г.г. – алиментарная дистрофия, а на современном этапе – белково-энергетическая недостаточность.
 
Мы хотим представить вам клинический пример, еще раз доказывающий важность внимательного и серьезного отношения врача к пациенту с дефицитом массы тела (ДМТ), обусловленным алиментарной недостаточностью. Отметим, что на первый взгляд, при проведении стандартных лабораторных и инструментальных исследований, ДМТ зачастую не вызывает у многих специалистов особых опасений, что ведет к самым серьезным последствиям.
 
В июне 1997 г. обеспокоенная мама привела на прием к семейному врачу девочку тринадцати лет с жалобами на прогрессирующую потерю массы тела, выраженную слабость, снижение физической активности, отсутствие аппетита, сильные запоры, исчезновение месячных. На протяжении последнего года девочка активно ограничивала себя в еде. Причиной такого поведения, как выяснилось впоследствии, явилась стрессовая ситуация в семье (развод родителей). С целью обратить на себя внимание отца и вернуть его в семью, девочка резко ограничила себя в еде и стала активно заниматься физическими упражнениями.
 
Пищевое поведение пациентки при поступлении. Ела не более 1-2 раз в день, только фрукты или овощи (не более 2 яблок в день, 1 огурец). Аппетит на момент осмотра практически отсутствовал.
 
Пищевой статус.  Индекс массы тела (ИМТ*) был равен 9,2 кг/м2 (рост 158 см, масса тела 23 кг.).
Энергетическая ценность ежедневного пищевого рациона за последний месяц не превышала 250 ккал. Потребности в пище не испытывала, мотивировала тем, что после приема пищи появлялась тяжесть в животе, от которой периодически больная избавлялась рвотой.
 
Психический статус.   На момент поступления была ориентирована во времени и пространстве. Фон настроения был снижен. Негативно относилась к госпитализации, так как считала себя абсолютно здоровой.
Поводом обращения к врачу послужило лишь прекращение месячных, так как, несмотря на ДМТ, состояние долгое время оставалось хорошим. За последние 3 месяца потеря массы тела от исходной составила 48%.
 
Хотя пациентка неоднократно обращалась к участковому врачу и другим специалистам по поводу ДМТ, предложений госпитализировать и обследовать девочку не было. Все советовали одно: нужно больше есть. Попытки соблюдать эти рекомендации не увенчались успехом. Так как любой «лишний» кусок вызывал боль в животе, дискомфорт и чувство тяжести. Это вело к постоянному самоограничению в еде.
 
После осмотра девочка была госпитализирована в терапевтическое отделение МСЧ № 7 П/О «Кировский завод». При поступлении в стационар (история болезни № 2671) обращало на себя внимание крайне тяжелое состояние больной. Пациентка была резко истощена. На коже всего тела - экхимозы и петехии, как следствие выраженной тромбоцитопатии. У больной присутствовали многочисленные признаки гиповитаминной недостаточности: кожные покровы смуглые, сухие, шелущащиеся; на коленях и ногтях признаки гиперкератоза; волосы тусклые, ломкие (со слов больной – сильно выпадают); слизистые губ и языка ярко алой окраски, на боковой поверхности языка – отпечатки зубов, в углах рта – заеды. Обращали на себя внимание: полное отсутствие подкожно-жировой клетчатки с резко выраженной атрофией скелетной мускулатуры, пастозность лица и нижних конечностей.
 
Со стороны сердечно-сосудистой системы при проведении аускультации было выявлено, что тоны сердца приглушены, прослушивается слабость и систолический шум на верхушке, при перкуссии граница сердца значительно уменьшена в размерах, артериальное давление в течение суток снижено и колеблется от 92/56 мм рт. ст.
 
При проведении ЭКГ была выявлена синусовая брадикардия, нарушения реполяризации диффузного характера. Учитывая тяжесть состояния больной, нами было проведено ультразвуковое исследование сердца и суточное электрокардиографическое мониторирование.
 
При УЗИ сердца было выявлено, что сократительная функция миокарда в норме. Сердце расположено и сформировано правильно. Выявлена минимальная, гемодинамически незначимая недостаточность трехстворчатого клапана I степени. Скорость на трехстворчатом клапане составляла 76 см, скорость на митральном клапане - 82 см, скорость на аорте - 101 см. Диаметр аортального клапана составлял 19 мм. Коарктации аорты не было. Скорость на истмусе аорты составляла 123 см. В полости перикарда определялась жидкость, участки фибрина. Слой жидкости в перикарде был от 2,4 см. по диафрагмальной поверхности до 0,8 см. по левой плевральной поверхности.
 
При проведении суточного электрокардиографического мониторирования было выявлено: максимальная частота сердечных сокращений днем 133 удара в мин, минимальная 40 ударов в мин, средняя частота сердечных сокращений днем 78 ударов в мин, максимальная частота сердечных сокращений ночью 125 удара в мин, минимальная 39 ударов в мин, средняя частота ночью 59 ударов в мин.
 
Таким образом, оценивая пределы колебаний частоты сердечных сокращений днем и ночью, выявили умеренную брадикардию днем и выраженную ночью.
 
Оценка вариабельности ритма не проводилась, так как в дневное и ночное время было выявлено большое количество эпизодов замещающего нижнепредсердного ритма с частотой 41-52 ударов в мин, перемежающихся в дневное время синусовой тахикардией. При проведении анализа записанных фрагментов были выявлены единичные желудочковые экстрасистолы. Помимо этого было выявлено смещение сегмента ST ниже изолинии на 0,2 мВ, что свидетельствовало о дистрофических изменениях в субэндокардиальной зоне.
 
Нарушение автоматизма и эпизоды эктапического (предсердного) ритма, синдрома Шорта (брадитахикардия) носили органический характер, обусловленный дистрофическими изменениями миокарда. Учитывая наши многолетние, не только клинические, наблюдения, но и экспериментальные исследования, основу комплексной терапии с учетом основного этиологического фактора (недоедание) составили в первую очередь индивидуально подобранные сочетания энтерального и парэнтерального питания, а также психотерапевтические беседы и назначение антидепрессантов. Рацион был сбалансирован по химическому составу с включением полноценного набора аминокислот и микроэлементов. Больная получала витаминный и минеральный комплексы, физиотерапевтическое лечение, гиперборическую оксигенацию и эфферентную терапию, включающую в себя мониторный толстокишечный диализ.
 
Через два месяца после начала лечения все вышеописанные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы исчезли. При ЭКГ-мониторировании было выявлено, что функция синусового узла восстановилась полностью. Не было выявлено нарушений автоматизма. Через три месяца после начала лечения у больной восстановилась физическая активность. Девочка вновь пошла в школу. Масса тела за три месяца увеличилась на 25 кг.
 
Данный клинический пример еще раз свидетельствует о том, что при кажущейся простоте этиологиии алиментарной дистрофии, основу проявлений представляет не ДМТ, который является лишь «зеркалом» данного состояния, а сложнейшие метаболические сдвиги. Именно они влекут за собой многообразие клинических симптомов, сопровождающихся функциональными морфологическими изменениями внутренних органов и различными соматоэндокринными нарушениями, и представляют непосредственную угрозу для жизни.
 
* ИМТ – отношение массы тела (кг) к росту (м2), в норме ИМТ составляет 19,5-24,5.
 



вернуться назад вернуться назад