Е.Н. Лаптева, Н.С. Лаптева
Практика применения редуцированных диет в комплексной программе у больных с метаболическим синдромом.
В последние годы возрос интерес учёных всего мира к проблеме метаболических нарушений у больных с ожирением. Ее актуальность подтверждается тем, что, по данным ВОЗ, более трети жителей планеты страдают избыточной массой тела (1).
Ожирение в сочетании с различными нарушениями обмена веществ получило название метаболического синдрома. Предположения об их возможной общности высказывались уже в 60-е годы, однако лишь в 1989 г. N. Kaplan объединил артериальную гипертензию, нарушение толерантности к глюкозе и гипертриглицеридемию с абдоминальным ожирением, назвав это сочетание "смертельный квартет". Данная концепция получила свое дальнейшее развитие, и на сегодняшний день основными симптомами метаболического синдрома считаются:
• абдоминально-висцеральное ожирение;
• инсулинорезистентность и гиперинсулинизм;
• дислипидемия;
• артериальная гипертензия;
• нарушение к толерантности к глюкозе;
• ранний атеросклероз;
• ИБС;
• нарушение гемостаза;
• гиперурикемия и подагра;
• микроальбуминурия;
• гиперандрогения.
Метаболический синдром приводит не только к развитию различных сердечно-сосудистых осложнений, мозговых инсультов, но также может служить основной причиной как внезапной смерти, так и общей смертности у населения (2,3).
Для выявления ожирения, которое является основным звеном метаболического синдрома, мы использовали такой весоростовой показатель, как ИМТ (индекс массы тела), предложенный Всемирной организацией здравоохранения.
ИМТ = масса тела : рост (м2)
Идеальное значение ИМТ=18,5-24,5кг/м2
Избыточная масса тела - 25-29,9кг/м2
Ожирение 1 степени - 30,0-34,9кг/м2
Ожирение 2 степени - 35-39,9 кг/м2
Ожирение 3 степени (тяжёлое морбидное ожирение) - >40 кг
В настоящее время специалисты подчеркивают, что существенные результаты лечения ожирения дает не только достижение идеальной массы тела (4). Снижение веса даже на 10% позволяет говорить об уменьшении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на 9%, сахарного диабета – на 44%, смертности от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением – на 40%, общей смертности – на 20% (5).
К сожалению, врачи общей практики не всегда осознают связь между ожирением и заболеваниями, которые являются его следствием. Так, при поступлении больного с жалобами на эпизоды повышения артериального давления, ухудшение общего самочувствия, появление приступов стенокардии (свидетельствующих об ухудшении функции сердечно-сосудистой системы) врачи предлагают вполне определенный план обследования. В этом случае обычно назначаются: исследование клинических и биохимических показателей сыворотки крови; различные методы функционального обследования (включающие не только проведение электрокардиограммы и эхокардиографии, но и постановку суточного мониторирования артериального давления); при появлении эпизодов нарушений сердечного ритма - суточное холтеровское электрокардиографическое мониторирование.
При выявлении дислипидемии, нарушения толерантности к углеводам и других признаков метаболического синдрома, основная масса специалистов рекомендует лишь ограничение жирной, жареной пищи и легко усвояемых углеводов. Нередко назначается лечение по отдельности артериальной гипертензии, сахарного диабета II типа и других проявлений метаболического синдрома. При этом врач зачастую не обращает внимания на ИМТ (индекс массы тела), считая основой лечения медикаментозную терапию того или иного проявления метаболического синдрома. Не уделяется также должное внимание появлению у больного вредных пищевых привычек (редкие обильные приемы пищи, еда перед сном и др.).
Отметим, что медикаментозная терапия в данном случае не избавляет от первопричин возникших нарушений. Для достижения положительных долгосрочных результатов необходимо снизить массу тела пациента и помочь ему постепенно изменить привычный образ жизни. К сожалению, мы продолжаем лечить не больного, а болезнь.
Ожирение считается одной из ведущих потенциально устранимых причин смертности. Необходимость лечения этого заболевания несомненна. В последние годы наряду с традиционными методами лечения ожирения появилось большое количество новых диет, безрецептурных препаратов для похудания, коммерческих программ по снижению веса. Эффективность и безопасность новых методик зачастую спорна, однако их появление свидетельствует об осознании обществом существующей проблемы.
Признанными современной медициной способами лечения ожирения в настоящее время являются как терапевтические методы – диетотерапия (в том числе лечебное голодание – разгрузочно-диетическая терапия), лечение при помощи медикаментозных средств; так и хирургические - вертикальная гастропластика, бандажирование желудка, желудочное шунтирование и др.
Практика применения нами редуцированных диет при лечении пациентов с метаболическим синдромом дала возможность разработать определенную методику ведения подобных больных. За последние 15 лет под нашим наблюдением находилось более 1000 человек.
При анкетировании пациентов удалось выявить, что развитию ожирения способствовало формирование патологических типов пищевого поведения, связанных с различными эмоционально-личностными особенностями. У основной массы больных наблюдались такие нарушения пищевого поведения, как редкие (1-2 раза в день) и обильные приемы пищи (особенно ужин перед сном – у 95%); многократные чаепития (чай или кофе с сахаром и сладостями); «гиперфагическая» реакция на стресс; еда «за компанию»; прием пищи до тех пор, пока она не закончится; злоупотребление калорийной пищей (мучным, жирным, сладким); пристрастие к сухому вину; злоупотребление пивом; сниженная насыщаемость; повышенный аппетит. Практически все пациенты вели малоподвижный образ жизни, ссылаясь на занятость на работе, отсутствие времени и другие причины.
Больные, поступавшие к нам, зачастую имели различные диагнозы: гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа, подагра, бронхиальная астма, ожирение. Однако при тщательном сборе анамнеза и проведении обследования у основной части пациентов были выявлены общие закономерности, характерные для метаболического синдрома. Полиморфная клиническая картина чаще всего включала в себя: повышение артериального давления (87%), головные боли (35%), одышку при ходьбе (69%), повышенную утомляемость (82%), плохой сон (47%), различные нарушения сердечного ритма (39%), боли в суставах (24%), эпизодически появляющиеся приступы бронхиальной астмы (18%).
При поступлении проводился биоимпедансный анализ структуры тела (определялись масса тела, ИМТ, жировая масса, общая жидкость, общая вода, внеклеточная жидкость, внутриклеточная жидкость, безжировая масса, активная клеточная масса, сухая клеточная масса) и реография. В результате у 85% пациентов было выявлено повышение массы тела за счет жировой массы тела, которая в некоторых случаях была на 30-40 кг больше должной жировой массы тела. А у оставшихся 15% повышение массы тела происходило как за счет увеличения жировой массы тела, так и за счет увеличения уровня общей воды, внеклеточной жидкости. При интегральной реографии тела чаще выявлялся гипердинамический тип кровообращения с проявляющейся недостаточностью кровообращения, а при бронхиальной астме - с признаками нарушения механических свойств аппарата вентиляции, напряжения функционирования системы внешнего дыхания. При изучении показателей липидного спектра сыворотки крови отмечалось повышение коэффициента атерогенности, в основном за счет повышения уровня триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности, а также снижения уровня липопротеидов высокой плотности.
Залогом успеха лечения являлась информированность пациента о состоянии его здоровья, о причинно-следственных связях возникших нарушений с избыточной массой тела, а также о возможных последствиях отсутствия лечения. Во время беседы с больным ему предлагалась различная информация в доступной для него форме. Например, пациенту рассказывали о болезнях «накопления»: гиперлипидемии, сахарном диабете 2 типа, подагре и др., а также о последствиях этих заболеваний и о том, как влияет снижение тела на их состояние. Это способствовало положительной мотивации пациента и достижению положительного результата. Пациенту также разъяснялось, какие пищевые привычки привели к появлению избыточной массы тела, и давались конкретные рекомендации (как в беседах с врачом, так и в беседах с психологом) по их изменению. Пищевое поведение отражалось больным в дневнике и контролировалось со стороны врача.
Основу предлагаемого нами лечения составляли редуцированные диеты и различные двигательные режимы. Подобные диеты на 1 этапе (7-10дней) подразумевали ограничение суточного калоража до 700-800 ккал. На последующих этапах энергетическую ценность рассчитывали индивидуально в зависимости от весоростовых показателей, возраста, физической активности. Применяемое лечение способствовало постепенному уменьшению, а иногда и полному исчезновению тех клинических проявлений, с которыми больной обратился впервые. В некоторых случаях редуцированная диета служила подготовительным этапом (этапом «ломки пищевых стереотипов») перед началом лечебного голодания (6). Как показывает опыт последних лет, для лечения метаболического синдрома наиболее эффективным можно считать сочетание диетотерапии (в том числе РДТ) с индивидуально подобранными физическими нагрузками и коррекцией пищевого поведения.
Хотелось бы отметить, что данная программа практически не имеет ограничений по возрасту или состоянию здоровья. Так, поступившая к нам больная 67 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, постоянная форма мерцательной аритмии, ГБ II стадии (ухудшение), осложненным прогрессирующей сердечной недостаточностью, успешно прошла курс лечения (7). 11.04.06 ее вес составлял 128,3 кг, а через 6 месяцев (12.10.06) - 96,35 кг. То есть, потеря массы тела за 6 месяцев составила 22 килограмма. При этом не только улучшилось общее состояние пациентки, но и нормализовались показатели липидограммы, уровня глюкозы, артериального давления, значительно улучшились показатели анализа структуры тела, существенно увеличилась физическая активность, улучшилось общее самочувствие. В настоящий момент больная ведёт активный образ жизни, работает, путешествует в период отпуска, т.е. живёт полноценной жизнью. Безусловно, лечение подобных больных требует особой осторожности и, при необходимости, может сочетаться с различным медикаментозным лечением, которое подбирается в зависимости от состояния и клинических проявлений.
Как мы уже писали выше, применение редуцированных диет может сочетаться с лечебным голоданием. Так, мы с успехом применяли редуцированную диету с последующим переходом на РДТ (12-14-дневные курсы) у 15% пациентов (по желанию пациента или по нашей рекомендации с согласия пациента). Для больных с ИМТ более 29-30 кг/м2 РДТ проводилась по ступенчатой методике: 3-4-дневные курсы голодания с 7-дневным восстановительным периодом, а затем 5-7-дневные курсы голодания с восстановительными 7-дневными периодами. Ступенчатая методика также применялась у тех пациентов, которые опасались, что не выдержат длительного голодания.
В результате комплексного лечения, основу которого составляли редуцированные диеты или сочетание редуцированных диет с РДТ, мы добивались существенного снижения массы тела (с ИМТ от 30-45 до ИМТ 26-29). Изменение пищевых стереотипов, характерных для больных с ожирением, и выработка новых навыков в питании (частое дробное питание в определенные часы, небольшими порциями) позволяли добиться основной цели - нормализации массы тела и улучшения метаболических показателей. Зачастую уже на начальных этапах лечения у пациентов значительно улучшалось общее состояние, активность, работоспособность, сон, постепенно снижалось АД, исчезала одышка, больные с каждым месяцем лучше переносили физическую нагрузку (до 2,5 часов в день), изменялось качество их жизни. Постепенно исчезали выявленные ранее метаболические нарушения. Снижался уровень общего холестерина (за счет липопротеидов низкой плотности), приближался к норме коэффициент атерогенности, нормализовался уровень сахара в крови и показатели мочевой кислоты (при выявленной ранее гиперурикемии).
Описанные нами изменения начинали происходить уже на ранних этапах лечения, поэтому мотивация продолжала расти. Пациенты с успехом проходили лечение при помощи данной методики и за 7-12 месяцев приближались к желаемым показателям ИМТ. Таким образом, практика применения редуцированных диет, предложенная нами, может быть рекомендована для лечения больных с метаболическим синдромом различных возрастных групп.
Список литературы:
1. Seidell J.S. The worldwide epidemic of obesity. In: Progress in obesity research. 8th International congress on obesity. B. Gay-Grand, G. Ailhaud, eds. London: John Libbey& Company Ltd. 1999; 661-8.
2. Бутрова С.А. Метаболический синдром. - В кн. «Ожирение»: руководство для врачей/ под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.- «Медицинское информационное агентство», Москва, 2004. – С. 44-77.
3. Stern M. Epidemiology of obesity and its link to heart disease. Metabolism 1995; 44 (Suppl.3): 1-3.
4. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. – М.: Медиа Медика, 2004. – 168 с.
5. Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Ожирение: эпидемиология, классификация, патогенез, клиническая симптоматика и диагностика. - В кн. «Ожирение»: руководство для врачей/ под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.- «Медицинское информационное агентство», Москва, 2004. – С. 16-42.
6. Лаптева Е.Н., Лаптева Е.С. Патология обмена веществ. – В кн. «Разгрузочно-диетическая терапия»: руководство для врачей/ под. ред. А.Н. Кокосова. - СПб.: СпецЛит, 2007. – 320 с.: ил.
7. Лаптева Е.Н., Лаптева Е.С. Значение подготовительного этапа при проведении разгрузочно-диетической терапии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и сопутствующим метаболическим синдромом. – «Клиническое питание», № 1-2/ 2006. – С. 42-43.
Версия для слабовидящих
Бесплатная парковка для посетителей Ленмедцентра
